高血糖危象的诊治
GuillermoUmpierrez1和MaryKorytkowski2
1埃默里大学医学院内分泌代谢科
2匹茨堡大学内分泌代谢科
1.什么是高血糖危象？
答：包含糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）和高血糖高渗性综合征（hyperglycaemichyperosmolarstate，HHS）。
2.DKA和HHS分别有哪些诱因？
答：诱因分别如下：
DKA的诱因
在美国和其他发达国家，DKA的最常见诱因分别为：胰岛素治疗不当、感染和新诊断糖尿病；在发展中国家，DKA的最常见诱因为：感染和医疗资源缺乏导致的治疗不及时。
此外，影响碳水化合物代谢的药物也会导致DKA的发生，如：糖皮质激素、拟交感神经药（sympathomimetics）、非典型抗精神病药（atypicalantipsychotics）。
近年来有报道钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（sodium-glucoseco-transporter2inhibitors，SGLT-2i）也会导致血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euglycaemicDKA）。
HHS的诱因
本病常在既往确诊的糖尿病患者中发生，30-60%的HHS与感染有关，其次为胰岛素或其他降糖药物的停用和合并症导致，如脑血管事件、心肌梗死和创伤等。
3.如何诊断DKA？
答：DKA可在多尿，多饮，体重下降数小时到数天之内出现，40-75%的患者有恶心，呕吐和腹痛的临床表现。查体可见：脱水貌，意识改变，低体温，呼吸有酮味。严重代谢性酸中毒的患者还可出现深大呼吸（Kussmaul呼吸）。
DKA有高血糖，酮血症和代谢性酸中毒三联征。特征性的表现为血酮升高。临床上，将DKA分为轻度、中度、重度（见下表）。
指标
轻度
中度
重度
HHS
血糖（mmol/L）
13.9
13.9
13.9
＞33.3
动脉或静脉pH
7.25-7.30
7.00-7.24
＜7.00
＞7.3
碳酸氢根（mmol/L）
15-18
10-14
＜10
＞15
尿或血乙酰乙酸（硝普盐反应）
阳性
阳性
阳性
阴性或弱阳性
尿或血β-羟丁酸（mmol/L）
＞3
＞3
＞3
＜3
有效血浆渗透压（mmol/kg）
不定
不定
不定
＞
阴离子间隙（mmol/L）
＞10
＞12
＞12
＜12
意识
清楚
清楚或昏睡
木僵或昏迷
木僵或昏迷
说明：高达30%的患者可以同时存在DKA和HHS。有效渗透压（mmol/kg）=2×Na（mmol/L）+血糖（mmol/L）
4.如何诊断HHS？
答：HHS的诊断标准为：血糖＞33.3mmol/L，有效渗透压＞mmol/kg，不伴代谢性酸中毒和酮血症。当血钠＞mmol/L，计算有效渗透压＞mml/kg时常规出现脑病的症状。~20-30%的HHS患者可以同时合并阴离子间隙增加的代谢性酸中毒（合并DKA或在DKA的基础上合并高乳酸血症）。
5.DKA和HHS的治疗原则有哪些？
答：DKA和HHS的治疗原则是：恢复循环容量和组织灌注，抑制酮体生成，纠正电解质紊乱，控制高血糖。合并意识障碍或合并严重疾病的DKA，如心肌梗死，消化道出血，脓毒血症，建议ICU治疗。HHS死亡率高，建议ICU治疗。
6.DKA和HHS应该如何补液？
答：液体治疗是DKA和HHS治疗的第一步。
DKA患者缺水量约为ml/kg，HHS缺水量约为-ml/kg。
也可使用公式计算：缺水量=0.6×体重（kg）×（1-校正Na/）。
高血糖时血钠需要通过如下公式校正：校正Na=测得Na+0.×（血糖×18-）。（可通过MDCalc网站计算，网址：
本文编辑：佚名
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